Formulaire de Don

Je souhaite faire un don de . . . . . . € à la fédération nationale des associations CONTACT
Pour cela, j'indique mes coordonnées :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse d'envoie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . .
Téléphone fixe : . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . .
Vous êtes (cochez) : Parents Enfant Ami Autre, précisez :

Je souhaite être averti des actions de l'association CONTACT dans mon département ou ma région :
Oui, par courriel Oui, par courrier postal Oui, par SMS Oui, par téléphone Non
Vous pouvez cocher plusieurs cases.


Date : Signature :

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Complétez ce document et renvoyez-le à l'adresse suivante :
Fédération CONTACT France
84 rue Saint Martin
75004 Paris

Site internet : www.asso-contact.org | Courriel : info@asso-contact.org