Je souhaite adhérer à l'association CONTACT Isère .
Pour cela, j'indique mes coordonnées :

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Code Postal : . . . . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . . . .

Téléphone fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vous êtes : Lesbienne Gay Bisexuel-le Trans
Parent d'un enfant L, G, B, ou T, Ami d'un L, G, B, ou T, Autre : . . . . . . . . . .

L'adhésion annuelle est de :
25€ pour une personne,
34€ pour un couple,
13€ pour les étudiants et personnes sans emploi,
11€ pour les adhérents de l'une des associations du C.I.Ga.Le.
20€ pour les personnes morales (associations...),
Merci de libeller vos chèques à l'ordre de CONTACT Isère.